________________________________________________________________

Занятость(работает,нет)___________________________________________________  

Конкурсная номинация, в которой заявитель будет принимать участие (поэзия, малая проза): 

_________________________________________________________________________________________________

Федеральный округ, место проживания:_____________________________

 

_________________________________________________________________________________________________

 

Дата рождения: ________________________     возраст (полных лет) ____________

 

Почтовый адрес, (индекс):__________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________________

 

Телефон:______________________________E-mail______________________

  

Творческая  биография,  творческие  достижения (кратко): ____________ 

_________________________________________________________________________________________________ 

________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Адрес направляющей организации, контактные телефоны, E-mail: _______ 

_________________________________________________________________________________________________ 

_________________________________________________________________________________________________

Способ передвижения (указать): на коляске, с тростью, самостоятельно, с сопровождающим лицом, иное:

_________________________________________________________________________________________________

Руководитель РО ВОИ   ____________________________________________

                                                                                                                       (ФИО)

________________________________________

                                         (подпись)

 

Приложение № 1 к Заявке

 

 

СОГЛАСИЕ

на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в том числе автоматизированные, своих персональных данных в специализированной электронной базе данных о моих контактных данных, которые могут быть использованы для передачи третьим лицам*

 

Я, ________________________________________________________________________________________________________________________________, 

                                            (Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________________________________________________________________________________________,

 

документ, удостоверяющий личность:_________________________________________________________________________________________________________________________,

(вид документа, серия и № документа)

_________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                                              (когда и кем выдан)

настоящим даю согласие на указанные выше действия* с моими персональными данными, указанные в заявке (Приложение № 1) на участие в Конкурсе «СТИХиЯ Пегаса» «16-20» 08. 2021 г. от участника из __________________________ области _____________ областной региональной организации Общероссийской общественной организации «Всероссийское общество инвалидов» (далее оператор), расположенной по адресу г. Оренбург, ул. ____________ д______.

Цель обработки персональных данных: формирование протоколов, отчетов и фото/ отчетов по проведению на участие в Конкурсе _______________ «__»__________ 2021 г., корректного оформления документов, предоставления информации в государственные органы РФ в порядке, предусмотренном действующим законодательством, а также печатание и предоставление данной информации заинтересованным организациям.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: паспортные данные, адрес проживания, дата рождения, диагноз, группа инвалидности, номер пенсионного страхового свидетельства, номер ИНН, номер, серия и срок действия справки МСЭ (ВТЭК), номер и серия медицинского страхового полиса.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки:

- получение персональных данных у субъекта персональных данных;

- хранение персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе);

- передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном законодательством РФ.

Настоящие согласие дается с момента подписания и на неограниченное время, пока субъект или его законный представитель не отзовут персональные данные.

Порядок отзыва настоящего согласия по личному заявлению субъекта персональных данных или его законного представителя.

 

 

____________________/                                                     ___________________________________

подпись родителя (законного представителя)                                   расшифровка подписи           

 

«_______»    _________________  20 ____

 

 

 

 

Приложение № 2  к Заявке

 

СОГЛАСИЕ

на распространение (передачу) моих персональных данных *

 

Я, ________________________________________________________________________________________________________________________________, 

                                            (Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________________________________________________________________,

 

документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________________________________________________________,

(вид документа, серия и № документа)

__________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                                              (когда и кем выдан)

настоящим даю согласие на указанные выше действия* с моими персональными данными, указанные в Именной заявке (Приложение № 2) на участие в Конкурсе «СТИХиЯ Пегаса» «16-20» 08. 2021 г. от участника из __________________________ области _____________ областной региональной организации Общероссийской общественной организации «Всероссийское общество инвалидов» (далее оператор), расположенной по адресу г. Оренбург, ул. ____________ д______.

Цель обработки персональных данных: формирование протоколов, отчетов и фото/ отчетов по проведению на участие в Конкурсе _______________ «__»__________ 2021 г., корректного оформления документов, предоставления информации в государственные органы РФ в порядке, предусмотренном действующим законодательством, а также печатание и предоставление данной информации заинтересованным организациям.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: паспортные данные, адрес проживания, дата рождения, диагноз, группа инвалидности, номер пенсионного страхового свидетельства, номер ИНН, номер, серия и срок действия справки МСЭ (ВТЭК), номер и серия медицинского страхового полиса.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки:

- получение персональных данных у субъекта персональных данных;

- хранение персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе);

- передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном законодательством РФ.

 

Настоящие согласие дается с момента подписания и на неограниченное время, пока субъект или его законный представитель не отзовут персональные данные.

Порядок отзыва настоящего согласия по личному заявлению субъекта персональных данных или его законного представителя.

 

 

____________________ /                                                ______________________

подпись родителя (законного представителя)                расшифровка подписи           

 

«_______»    _________________  20 ____